Quando o médico assistente indica a cirurgia e a doença está coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode negar o procedimento nem o material necessário para realizá-lo. Recusas por 'caráter experimental', divergência de junta médica, técnica cirúrgica escolhida ou marca de prótese/OPME são consideradas abusivas e podem ser derrubadas por liminar, com autorização em poucos dias.
Cirurgias em que mais atuamos
- Bariátrica e metabólica, inclusive por videolaparoscopia e cirurgia reparadora pós-emagrecimento
- Cardíacas, vasculares e implante de stents e válvulas
- Oncológicas, mastectomia e reconstrução mamária (Lei 9.797/99)
- Ortopédicas com prótese, órtese e material especial (OPME)
- Neurocirurgia, transplantes e procedimentos por robótica
O truque da junta médica e do 'material equivalente'
Duas táticas concentram a maior parte das recusas. A primeira é a junta médica que arrasta o prazo e devolve parecer contrário ao cirurgião que examinou o paciente. A segunda é a autorização parcial: o plano libera a cirurgia, mas nega a prótese, o stent ou o material indicado, sugerindo um 'equivalente' mais barato. Ambas invertem a lógica do contrato — a escolha técnica é do cirurgião responsável, e cabe à operadora custear o que ele indicou de forma fundamentada.
Prazo da ANS e o momento certo de ir à Justiça
A ANS fixa prazos máximos de atendimento para cada tipo de procedimento. Estourado o prazo, ou vindo a recusa formal, já existe direito líquido a pleitear a autorização judicial — não é preciso esperar novo pedido administrativo. Em quadros com risco de agravamento, sala já reservada ou paciente internado, o pedido de urgência é apreciado com prioridade.
Documentos necessários para analisar o seu caso
- Solicitação cirúrgica do médico com descrição do procedimento e CID
- Relatório justificando técnica, materiais e urgência do caso
- Negativa por escrito, protocolo ou parecer da junta médica
- Exames de imagem e laboratoriais que embasam a indicação
- Contrato do plano e comprovantes de pagamento em dia
Perguntas frequentes sobre cirurgias e procedimentos negados
O plano pode negar a prótese indicada pelo cirurgião?
Não pode impor material diferente do indicado. Se a doença é coberta, o material necessário ao ato cirúrgico acompanha a cobertura, cabendo ao cirurgião justificar tecnicamente a escolha.
A junta médica pode derrubar a indicação do meu cirurgião?
A junta é instrumento de desempate, não de veto. Usada para atrasar ou substituir a conduta do médico assistente, abre espaço para pedido de liminar.
Estou internado e a cirurgia foi negada. O que fazer agora?
Casos com paciente internado ou risco iminente são apreciados em regime de urgência. Reúna a negativa e o relatório médico e acione o advogado no mesmo dia.