Negativas fundadas em carência, doença preexistente ou glosa de reembolso são revisáveis judicialmente. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. A alegação de doença preexistente só vale se houver Cobertura Parcial Temporária declarada no contrato e prova de má-fé do consumidor — o ônus é da operadora, não do beneficiário.
Carência: o que o plano pode e o que não pode exigir
- Urgência e emergência: atendimento obrigatório após 24 horas de contrato.
- Portabilidade de carências: quem migra cumprindo os requisitos não recomeça prazos.
- Contratos coletivos empresariais com 30 ou mais vidas: em regra, sem carência.
- Interrupção de tratamento já iniciado sob alegação de carência é abusiva.
Doença preexistente e a inversão do ônus da prova
Para recusar cobertura por doença preexistente, a operadora precisa ter aplicado Cobertura Parcial Temporária de forma expressa e demonstrar que o beneficiário sabia da doença e omitiu no preenchimento da declaração de saúde. Sem exame admissional e sem prova de má-fé, a recusa cai. O STJ é claro: a operadora que não investigou o estado de saúde no momento da contratação não pode invocar preexistência depois do sinistro.
Reembolso negado ou pago pela metade
Quando o plano não dispõe de prestador credenciado, ou quando o atendimento foi de urgência fora da rede, o reembolso deve ser integral — e não limitado a uma tabela interna que o consumidor nunca viu. Também é comum a glosa parcial sem qualquer justificativa por escrito, o que viola o dever de informação do Código de Defesa do Consumidor e autoriza a cobrança da diferença em juízo.
Documentos necessários para analisar o seu caso
- Contrato, aditivos e declaração de saúde preenchida na adesão
- Negativa por escrito com a justificativa apresentada pela operadora
- Prontuário e relatório médico sobre o início dos sintomas
- Notas fiscais e recibos dos valores pagos e do reembolso recebido
- Extrato de pagamento das mensalidades
Perguntas frequentes sobre reversão de negativa contratual e reembolso
Plano pode negar atendimento de emergência por carência?
Não após 24 horas de vigência do contrato. Casos de urgência e emergência têm carência máxima de 24 horas por força da Lei 9.656/98.
Como o plano prova doença preexistente?
Precisa demonstrar CPT formalizada e má-fé do beneficiário. Sem exame prévio e sem prova de omissão consciente, a negativa é abusiva.
O reembolso pode ser inferior ao que paguei?
Se não havia prestador credenciado disponível ou houve urgência fora da rede, o reembolso deve ser integral, e a diferença pode ser cobrada judicialmente.